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Interview mit Ulrich Seidl über Behandlung von Zwangsstörungen

Interview mit Sonnenberg-Chefarzt Ulrich Seidl : Zwangsstörungen: Wenn Gedanken zur Qual werden

Der Chefarzt der Psychiatrie der SHG-Kliniken Sonnenberg, Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Seidl, über die Entstehung von Zwangsgedanken und -handlungen.

Was versteht man unter Zwangsstörungen?

Seidl Zwangsstörungen sind gekennzeichnet durch sich aufdrängende Befürchtungen, sogenannte Zwangsgedanken. Diese werden von dem Betroffenen selbst als unsinnig identifiziert, können sich aber trotzdem immer wieder aufdrängen und festsetzen. Je mehr man versucht, sie wegzudrängen, desto hartnäckiger kommen sie wieder. Typischerweise sind sie mit Angst verbunden. Die Zwangsgedanken führen dann zu bestimmten Reaktionen, mit denen man versucht, die vermeintliche Gefahr einzugrenzen oder die Gedanken gänzlich wegzukriegen. Und das mündet dann typischerweise in einer Zwangshandlung. Es gibt zum Beispiel Kontrollzwänge, das heißt, jemand muss immer wieder Dinge kontrollieren, ob das Licht ausgeschaltet oder das Auto abgesperrt ist zum Beispiel. Aber jeder Zwangshandlung geht ein Zwangsgedanke voraus, manchmal ganze Gedankenkaskaden.

Was für Gedanken treten bei den Betroffenen typischerweise auf?

Seidl Typisch sind Gedanken, die sich darauf beziehen, dass etwas Schlimmes passieren könnte, wenn ich irgendetwas unterlasse oder falsch gemacht habe. Was ganz viele kennen, ist das Denken, dass etwas Schlimmes passiert, wenn ich auf irgendwelche Asphaltfugen trete. Natürlich ist das unsinnig. Trotzdem ist die Befürchtung da, dass doch etwas passieren könnte, wenn ich es tue. In so etwas kann man sich reinsteigern und dann tritt man im Endeffekt doch nicht drauf – das ist dann eine Zwangshandlung. Das Fatale dabei ist: Je mehr man Zwangshandlungen ausführt, desto mehr setzt es sich fest. Vielleicht wäre ja wirklich etwas Schlimmes passiert, wenn man die Handlung unterlassen hätte. Man weiß zwar, dass das unsinnig ist, aber so steigert man sich dann noch mehr hinein. Kontrollzwänge sind auch sehr häufig. Meistens sind das dann Katastrophengedanken oder auch Gedankenkaskaden. Zum Beispiel, dass jemand zwar weiß, dass er die Tür jetzt eigentlich zugesperrt hat, aber doch noch nicht so richtige Gewissheit hat. Dann fragt man sich, was passiert, wenn die Tür doch nicht richtig zu ist. Dann könnte jemand reinkommen und mich ausrauben und so weiter. Diese Gedanken können sich bis zur ruinierten Existenz weiterdrehen und letztendlich vergewissere ich mich, ob die Tür auch wirklich zu ist. In sehr stark ausgeprägten Fällen reicht einmal überprüfen dann aber noch nicht aus. Dann kann es dazu führen, dass die Betroffenen das Haus gar nicht erst verlassen, weil sie vor lauter Kontrollieren nicht mehr zum Ende kommen.

Wenn ich mein Auto immer viermal absperre – ist das dann bereits ein Zwangsgedanke?

Seidl Ja, aber leichte Zwänge sind ganz alltäglich. Das hat eigentlich fast jeder schon einmal erlebt. Zu erklären, wie so etwas entsteht, ist sehr schwierig, weil es sehr viele unterschiedliche Ansätze gibt. Man weiß, dass bei ganz schweren Zwangsstörungen das Ganze auch eine biologische Komponente hat, also erblich sein kann. Leichtere Zwänge kann man durchaus verhaltenstheoretisch erklären. Das geht in Richtung einer Art magischen Denkens. Ich habe bestimmte Befürchtungen und setze dem eine Handlung gegenüber, die die Befürchtung minimieren soll. Das kann zum Beispiel der Glückspullover sein, der jedes Mal für die Prüfung angezogen wird. Und ich traue mich auch nicht, ihn einmal auszuziehen, weil ich sonst vielleicht nicht bestehe. Das ist ein Alltagszwang, der dann aufrechterhalten wird, es ist sozusagen einfach angelernt. Das Aufgeben würde mir Angst machen und deswegen behalte ich diesen Zwang bei. Bei Zwangshandlungen geht es immer um das Vermeiden von Angst. Was wir auch ganz häufig haben, sind Mütter, die nach der Geburt Zwangshandlungen in Bezug auf das Kind entwickeln. Jede Mutter kennt das, egal wie sehr sie das Kind liebt, ab und an hat man vielleicht mal einen aggressiven Gedanken. Zum Beispiel „Ich nehme jetzt das Kind und schmeiße es gegen die Wand.“ Die allermeisten Mütter wissen, dass sie das nie tun werden. Jetzt kann es aber sein, dass eine Mutter Angst bekommt vor diesem Gedanken und sich fragt: „Was denke ich da gerade?“ Und dann wird diese Angst verknüpft mit dem Gedanken „Was ist, wenn ich das wirklich tue?“ Dann steigt der Druck, dann steigt die Angst. Immer mehr denkt man dann, dass man es vielleicht wirklich tut. Und dann trauen sich die Mütter vielleicht wirklich nicht mehr selbst über den Weg. Die Betroffenen fangen dann vielleicht sogar an, es zu vermeiden mit ihren Kindern alleine zu sein, sobald solche Gedanken auftreten. Sie geben das Kind dann ab oder gehen aus dem Raum und die Spannung sinkt. Dadurch lernt die Mutter, dass vielleicht wirklich etwas passiert wäre, wenn sie nicht gegangen wäre. Solche Gedanken können sich dann wirklich sehr stark festsetzen. Die Erfahrung, dass gar nichts passiert wäre, können die Mütter so nicht machen, weil sie dem Gedanken immer wieder eine Handlung entgegensetzen. Dabei würden diese Mütter ihrem Kind niemals etwas tun, die Angst beherrscht sie trotzdem und je mehr Angst da ist, desto bewältigender wird dieser Gedanke.

Gibt es eine bestimmte Gruppe an Menschen, die von starken Zwängen betroffen ist?

Seidl Da kann man keine konkreten Merkmale nennen. Die Krankheit kann sehr früh losgehen und sich dann im Laufe der Adoleszenz verstärken, aber das kann sehr unterschiedlich sein. Ganz schwere Zwangsstörungen treten eher früher auf, es muss aber auch nicht der Fall sein.

Gibt es eine bestimmte Form der Zwangsstörung, die besonders häufig auftritt?

Seidl Was sehr häufig auftritt, sind zum Beispiel Kontrollzwänge oder Zählzwänge. Dass die Leute immer wieder zwanghaft Dinge zählen müssen. Wenn sie es nicht machen, dann erzeugt das einen Druck, dann hat das immer dieses Gefühl der Unvollständigkeit und dann muss man doch noch einmal zählen. Was auch sehr häufig ist und auch in der Allgemeinheit oft mit Zwängen verbunden wird, ist ein Waschzwang, also das stetige Waschen der Hände. Der Gedanke, der dahinter steckt, ist beispielsweise, dass ich trotz Waschen vielleicht doch immer noch Keime an den Händen habe und dann vermehren die sich und ich werde krank, dann stecke ich meine Familie und meine Kinder an und dann sterben wir. Das ist wieder so eine Gedankenkaskade. Und was macht man, man wäscht sich lieber noch einmal die Hände. Wenn die Zwänge sehr ausgeprägt sind, denkt man aber immer, dass jetzt vielleicht doch noch ein Keim da sein könnte und dann waschen sich Betroffene in schlimmen Fällen so lange die Hände, bis sie blutig sind.

Was sind die konkreten Folgen für Betroffene?

Seidl Bei sehr ausgeprägten Zwängen sind Betroffene in ihrer Lebensführung erheblich beeinträchtigt. Diese Personen können unter Umständen kein normales Leben mehr führen und sind ständig mit ihren Zwängen beschäftigt. Einer meiner Patienten hatte die ständige Befürchtung, sich mit einer Krankheit zu infizieren und diese dann auch an andere Menschen weiterzugeben. Und dieser Gedanke war so stark, dass er am Ende quasi nichts mehr machen konnte. Das Leben war dann geprägt von ständigem Desinfizieren, ganz ausgeprägten Ritualen, um sich bloß nicht anzustecken. Dann hat er draußen ständig darüber nachgedacht, wen oder was er jetzt berührt hat und welche Folgen das jetzt für ihn oder für andere haben könnte. So weit kann das in schweren Fällen gehen – der Betroffene war nicht mehr in der Lage, ein normales Leben zu führen. Das belastet natürlich dann auch zwischenmenschliche Beziehungen. Bei weniger stark ausgeprägten Zwängen kann es durchaus sein, dass die Betroffenen ihr Leben einigermaßen normal führen können, aber ein Handicap ist ein solcher Zwang auf jeden Fall.

Wie sieht die Behandlung von den Patienten heutzutage aus?

Seidl Die klassische Behandlung von Zwängen ist heute eine verhaltenstherapeutische. Der Patient muss dabei lernen, die Angst auszuhalten, die besteht, wenn man keine Vermeidung betreibt. Die Zwangshandlungen dienen dazu, Angst zu reduzieren. In der Therapie geht es darum, diese Handlungen zu unterdrücken und zu lernen, die Angst auszuhalten. Angst geht nicht ewig, sie flaut irgendwann ab. Patienten denken oft, dass die Angst sie umbringen wird, aber das ist natürlich nicht so. Irgendwann geht sie wieder runter. Außerdem müssen die Patienten lernen, dass nichts Schlimmes passiert. Die Mutter, die die zwanghafte Befürchtung hat, sie könnte ihr Baby verletzten, muss lernen, dass nichts passieren wird, wenn sie mit dem Kind allein ist und sie die Kontrolle nicht verliert. Und das muss sie aushalten und spüren. Man nennt so etwas eine Exposition. Das heißt man geht unter therapeutischer Anleitung genau in die Situationen, die Angst auslösen und zu Zwängen führen, ohne dass ich dann aber Zwangshandlungen zulasse, die sonst die Ängste reduzieren. Zusätzlich gibt es auch bestimmte Medikamente, die bei der Therapie helfen können, sowohl Antidepressiva als auch bestimmte Neuroleptika. Die müssen aber unterstützend in der Therapie eingesetzt werden, alleine reichen Medikamente nicht aus.

Lernen Patienten also, wie sie mit der Angst leben können?

Seidl Bei Zwängen geht es mehr um die Akutsituation. Es geht zunächst darum, anzuerkennen, dass man eine Störung hat und auch darüber zu lernen. Exposition ist nie der erste Schritt einer Therapie. Man erklärt den Patienten erst einmal die Krankheit, wie die Zwänge entstehen, wie sie aufrechterhalten werden oder was es mit der Angst auf sich hat. Nach der Aufklärung kommt dann erst die Therapie, die dann konkreter aus Aushalten besteht. Die Exposition ist wirklich ein Aushalten von Spannung und Angst. Und der Erfahrung nach werden die Zwänge und Ängste mit der Zeit dann immer weniger.

Über wie viel Rationalität verfügen betroffene Patienten noch?

Seidl Typischerweise ist da noch sehr viel Rationalität. Das ist eines der prägenden Merkmale des Zwangs und das ist auch das quälende. Der Inhalt des Zwangs wird als unrichtig erkannt, aber eben mit einem sehr großen Zweifel, den die Betroffenen nicht wegbekommen. Derjenige, der immer wieder die Tür kontrolliert, der weiß ganz genau, dass er es schon zehnmal kontrolliert hat. Gleichzeitig fehlt ihm aber dieses letzte bisschen Gewissheit, dass die Türe wirklich zu ist. Aber er weiß auch, wie absurd dieser Gedanke ist. Und dieser Zweifel zerreißt die Leute fast. Das muss eine unglaubliche Anspannung sein, weil man immer weiß, wie verrückt das ist, was man gerade macht.

Wie hoch ist die Rückfallquote?

Seidl Wenn die Leute eine Veranlagung haben, ist es generell so, dass die Zwänge immer wieder kommen können. Es kann auch sein, dass sie sich verschieben und jemand keinen Kontrollzwang mehr hat, sondern stattdessen einen Zählzwang entwickelt.

Was sind Auslöser für die Zwänge?

Seidl Auch da gibt es nichts, was es nichts gibt. Es gibt Patienten, bei denen sich das über Jahre langsam hochschaukelt, es gibt aber auch Patienten, bei denen geht das sehr schnell. Bei manchen meiner Patienten gibt es ab und zu nur einen einzigen kurzen Auslöser, der die Zwänge plötzlich anstößt.

Ab wann kommen die Leute zu ihnen auf den Sonnenberg in Behandlung?

Seidl Zunächst mal muss man davon ausgehen, dass die meisten Leuten mit psychischen Problemen zunächst zum Hausarzt gehen und dann den Weg in eine Therapie gewiesen bekommen. Wenn jetzt jemand unter nicht allzu ausgeprägten Zwängen leidet, dann geht er erst einmal ambulante Therapie. Zu uns kommen die ganz schweren Fälle, die zum Beispiel aufgrund ihrer Zwänge nicht einmal mehr das Haus verlassen können und die einen sehr hohen Leidensdruck haben. Oder auch Patienten bei denen der Zwang in Zusammenhang mit einer Depression oder einer anderen Krankheit einhergeht. Es gibt Menschen, die eine Veranlagung zum Zwang haben und dann eine andere Krankheit bekommen, zu der der Zwang dann noch zusätzlich zur Symptomatik dazu kommt.

Was sind die ersten Schritte in der ambulanten Therapie?

Seidl Erst einmal Aufklärung. Was sind diese Zwänge, was sind diese Gedankenkaskaden. Das wird dem Patienten alles beigebracht, damit ein theoretisches Grundlagenwissen da ist. Natürlich auch die Information, dass der Zwang insofern eine ganz harmlose Geschichte ist, wenn es denn wirklich ein Zwang ist. Das ist so harmlos, da wird nichts passieren. Die Befürchtung ist immer, dass eine Katastrophe passiert und man muss den Patienten klar machen, dass das nicht der Fall ist. Und dann im nächsten Schritt kann man Hierarchien erstellen und gestuft immer mehr Exposition möglich machen. Ein Beispiel aus der Praxis: Ich kenne eine sehr erfahrene Verhaltenstherapeutin aus Stuttgart. Sie hatte einen Patienten, der die zwanghafte Befürchtung hatte, dass, wenn er ein Glas vor sich hatte, er es jetzt kaputt machen und damit jemandem die Kehle durchschneiden könne. Die Therapeutin hat mit ihm dann gestufte Exposition gemacht und erst einmal mit ihm geübt, still da zu sitzen, wenn ein Glas vor ihm steht. Danach hat sie das Glas zerbrochen und er sollte lernen, dass er nichts macht, selbst wenn er Glasscherben vor sich hat. Und sie ist mit ihm so weit gegangen, dass er eine Glasscherbe nehmen sollte und ihr die Scherbe an den Hals halten musste. Damit sollte er dann die Erfahrung machen, dass er ihr eben nicht wehtun wird. Wenn man das hört, fragt man sich vielleicht, was wäre, wenn er doch tun würde, aber das passiert nicht. Einem Zwang, wenn es denn wirklich ein Zwang ist, geben sie nicht nach.