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Chefarzt erklärt Bipolare Störung: Wenn die Emotionen Achterbahn fahren

Interview mit Sonnenberg-Chefarzt Ulrich Seidl : Bipolare Störung: Wenn die Emotionen Achterbahn fahren

Der Chefarzt der Psychiatrie der SHG-Kliniken Sonnenberg, Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Seidl, über Verläufe und Behandlung von bipolaren Störungen.

Was versteht man unter einer bipolaren Störung?

Seidl Früher hat man noch von manisch-depressiven Störungen gesprochen, heute ist die genaue Bezeichnung bipolare affektive Störung. Das bedeutet, dass die Betroffenen unter einer Instabilität der Stimmung leiden. Es ist aber tatsächlich nicht nur die Stimmung, die schwanken kann, sondern damit einhergehend auch das Antriebs- und das Energieniveau der Person. Wenn man so möchte, ist das Manische sozusagen das Gegenteil zur Depression. Bei der Depression ist es ja so, dass die Betroffenen keine Kraft und Energie haben, gleichzeitig keine Freude mehr empfinden können und sich das selbst alles anlasten. Die Manie ist etwas, dass bei der bipolaren Störung im Wechsel zur Depression auftreten kann. In diesen Phasen strotzen die Betroffenen dann vor Energie. Sie wissen nicht mehr, wohin mit ihrer Kraft und fühlen sich großartig, mehr noch als euphorisch. Das Selbstbewusstsein ist hierbei enorm gesteigert, es kann bis hin zu Größenwahn gehen. Das ist das Vollbild einer manischen Episode. Es gibt dazu auch noch Zustände, die man hypoman nennt. Diese Zustände stellen eine abgeschwächte Form der Manie dar. Die Betroffenen sind sehr gut drauf, deutlich besser und energiegeladener als sonst. Typischerweise braucht die Person dann auch weniger Schlaf. Dieser Zustand ist allerdings nie normal, sondern wie eine Welle – es wird also auch wieder nach unten gehen.

Sind die depressiven Phasen bei den Menschen genau wie eine Depression oder gibt es Unterschiede?

Seidl Von der Schilderung der Patienten zunächst einmal schon. Von außen gesehen sieht man aber Unterschiede. Jemand, der im Rahmen einer manisch-depressiven Erkrankung in einer Depression steckt, wirkt auf den ersten Blick gar nicht mal so schwer krank. Das ist das Fatale. Im Vergleich zu reinen Depressiven haben die Betroffenen noch einen recht guten Antrieb. Sie können vielleicht auch ab und zu noch aus dieser Depressivität auftauchen. Gleichzeitig haben sie aber genau den gleichen Leidensdruck wie ein Depressiver.

Wie lange dauern die manischen beziehungsweise die depressiven Phasen an?

Seidl Das ist sehr variabel. Es können sehr kurze Episoden sein, das muss aber nicht der Fall sein. Bei den bipolaren Störungen gibt es ganz viele verschiedene Verlaufsformen, auch was den zeitlichen Verlauf angeht. Es gibt das Phänomen, das man „rapid cycling“ nennt, das bedeutet, dass die Betroffenen pro Jahr bis zu vier manische oder depressive Phasen im Wechsel haben. Es gibt sogar „ultra rapid cycling“, da ist der Wechsel noch schneller. Es ist sogar beschrieben, dass es Patienten gibt, die am Tage zwischen Manie und Depression hin und her wechseln können. Man muss es sich wirklich wie ein Schwingen vorstellen. Es gibt Patienten, die sehr hochfrequent schwingen und es gibt welche, bei denen dauert eine Phase vielleicht sogar mehrere Monate.

Was ist das Gefährliche an den manischen Phasen?

Seidl In einer manischen Phase sind die Betroffenen versucht, Dinge zu tun, die extrem gefährlich für sie und andere sein können, weil sie sich selbst überschätzen. In Heidelberg hatte ich zum Beispiel einen Patienten, der in einer manischen Phase mit 250 Stundenkilometern über die Autobahn gefahren ist. Und nicht nur das, er hat dann auch noch sein Handy genommen, ist freihändig gefahren und hat den Tacho und sich selbst gefilmt. Er dachte in dieser Phase, dass er das im Griff hat. Die Betroffenen machen viele unüberlegte Dinge, missachten ihre eigene Gesundheit und können sich leicht selbst schädigen. Und das nicht nur gesundheitlich, auch finanziell schaden sich Betroffene in den manischen Phasen oft selbst, weil sie unüberlegt handeln. Gefährlich bei bipolaren Störungen ist aber eigentlich das, was wir einen Mischzustand nennen. Das ist der Zustand zwischen Manie und Depression. Wenn jemand nach langer Zeit von der depressiven in die manische Phase wechselt, dann geht das nicht von einem Tag auf den anderen. Es geht über Zwischenformen. Und dann kann es passieren, dass jemand immer noch schwer depressiv ist, gleichzeitig aber eine innere Unruhe entwickelt und ganz viel Antrieb hat. Dadurch entstehen ganz quälende Zustände, die sehr oft mit Suizid enden, weil die Betroffenen den Zustand nicht aushalten.

Wie wirkt das Manische auf andere Menschen?

Seidl Es kann sein, dass diese Personen sehr unruhig wirken und nicht still sitzen können. Das muss aber nicht sein. Wenn jemand aber voll in seiner Manie drin ist, dann merkt man, dass mit dieser Person etwas nicht stimmt. Gefährlicher sind die hypomanen Phasen, weil die Betroffenen nach außen hin oftmals nicht krank wirken. Andere Menschen halten die Betroffenen vielleicht sogar eher für selbstbewusst und charismatisch. Sie wirken nicht krank, tuen aber vielleicht eben doch Dinge, die für sie schädlich sind.

Kommt Suizid bei Menschen mit bipolarer Störung häufig vor?

Seidl Menschen mit bipolaren Störungen haben ein enormes Risiko, Selbstmord zu begehen. Das ist gar nicht selten. Einerseits aus diesen Mischzuständen heraus, andererseits weil es eine sehr einschränkende Krankheit ist, mit furchtbar langen depressiven Phasen. Manchmal noch länger als bei normalen Depressionen. Gleichzeitig kennen sich die Betroffenen ganz anders - als fröhliche, angetriebene Menschen in den anderen Phasen. Das führt dazu, dass sie umso mehr darunter leiden, dass sie jetzt wieder so tief fallen.

Merken die betroffenen Menschen, dass sie krank sind?

Seidl In der depressiven Phase schon. In der hypomanen, und erst recht in der manischen, nicht. Das ist die Gefahr. Jemand, der gerade hypoman ist, wird sich nicht in Behandlung begeben, weil er sich gut fühlt. Wenn jemand richtig manisch ist, dann erst recht nicht, es sei denn er hat schon ein bisschen Erfahrung. Es gibt Patienten, die merken, wenn es kritisch wird. Dann kann es schon sein, dass sie sich in Behandlung begeben, aber das Ausmaß ihrer Krankheit eben noch nicht erkennen.

Gibt es Fälle, in denen hypomanen Phasen positiv sind und sich die Menschen nicht gefährlich werden?

Seidl Die Betroffenen fallen in hypomanen Phasen nicht aus allem raus, sie können immer noch ihr Leben weiterleben. Sie bleiben vielleicht sogar im Beruf. Das Gefährliche ist, dass die Patienten das dann quasi als Normalzustand sehen. So will man sein. Ein hypomaner Zustand ist aber nie stabil, man muss es sich wirklich wie Wellenbewegungen vorstellen. Keiner bleibt auf Dauer hypoman, es geht immer runter. Die Depression kommt definitiv wieder. Das ist auch etwas, dass man den Patienten begreiflich machen muss.

Sind die Schwankungen nur auf die Phasen beschränkt oder kann es auch sein, dass bipolare Menschen generell sehr schnell emotional umschwingen können und vielleicht auf eine Art und Weise reagieren, die für uns nicht nachvollziehbar ist?

Seidl Das ist tatsächlich so. Diese Schwankungen sind auch ein deutliches Kennzeichen einer bipolaren Störung. Jemand, der, selbst wenn er vergleichsweise ruhig ist, doch mehr überschießende Reaktionen aufzeigt, oft gereizt reagiert oder gefühlsmäßig einbricht. Die Schwankungen sind oft nicht hundertprozentig auf einer Seite – sie können auch schnell in die andere Richtung ausschlagen. Diese Instabilität ist eines der Kernsymptome. Das schwingt im Großen über Wochen oder Monate hinweg rauf und runter. Es kann aber auch im Kleinen schwingen.

Wann beginnt eine bipolare Störung üblicherweise?

Seidl Es gibt verschiedene Häufigkeitsgipfel, aber es geht oft im jungen Erwachsenenalter los. Manchmal hat man das Phänomen, dass sich die Störung aus der Pubertät heraus entwickelt und man gar nicht so genau erkennen kann, was noch normales Verhalten ist. Im pubertären Verhalten gibt es ja auch ein Auf und Ab, oft auch im Gefühlsleben. Es kann aber durchaus sein, dass sich die Krankheit aus der Pubertät heraus immer weiter steigert.

Ist die Diagnose schwer zu stellen?

Seidl Man kann die Diagnose nicht vorausschauend stellen. Man kann erst im Nachhinein analysieren und feststellen, ob es Hinweise auf Manie oder Depressivität gibt. Es braucht in jedem Fall eine gewisse Zeit, in der man den Patienten entweder persönlich immer wieder sieht oder zumindest verlässliche Angaben hat. Also die sogenannte Anamnese. Und ganz wichtig auch die Fremd-Anamnese: Wie haben Familie und Freunde alles erlebt? Und dann kann man im Nachhinein die Diagnose stellen. Viele Menschen, die eine bipolare Störung haben, haben eine familiäre Belastung, sprich Angehörige, die erkrankt sind. Auch das ist dann ein deutlicher Hinweis.

Wie gestaltet sich die Behandlung gerade auch im Vergleich zu Depressiven?

Seidl Da gibt es große Unterschiede. Deshalb ist die richtige Diagnose auch so wichtig. Bei Menschen mit bipolarer Störung muss man vor allem stimmungsstabilisierend arbeiten. Die Substanz der Wahl ist Lithium. Elementares Lithium, das in Form von Salzen gegeben wird, ist das am besten stabilisierende Medikament. Es muss individuell genauso abgestimmt werden, dass der Spiegel im Blut stimmt. Es gibt aber auch noch andere Stimmungsstabilisatoren. Antidepressiva müssen ganz vorsichtig eingesetzt werden. Vor allem die Antidepressiva, die sehr stark stimulierend wirken, sind bei jemandem mit einer bipolaren Störung möglicherweise höchst schädlich und können dazu führen, dass die Instabilität verstärkt wird. Das kann so weit gehen, dass ich jemanden mit einem Antidepressivum in eine manische Phase treibe oder eben in einen Mischzustand. Die Betroffenen werden dann unruhig und fühlen sich unwohl. Man darf nur bestimmte Antidepressiva geben und die auch nur sehr vorsichtig, nachdem man stimmungsstabilisierende Mittel gegeben hat.

Würden Sie dementsprechend auch sagen, dass die Behandlung schwieriger ist?

Seidl Auf jeden Fall. Sie haben es mit längeren und schwierigeren Krankheitsphasen zu tun. Dazu kommt, dass es den Patienten schwieriger fällt, ihre Krankheit zu akzeptieren, weil sie das Hoch suchen. Sie haben auch mehr biologische Belastungen. Eine bipolare Erkrankung ist noch biologischer geprägt als eine Depression. Das heißt, dass es eine größere Eigendynamik gibt. Bei einer Depression kommen zum Beispiel noch mehr verstehbare Faktoren dazu und das Ansprechen auf die gängigen Therapien ist besser. Bei bipolar Erkrankten gibt es sehr viele Verläufe, die sie ganz schwer beeinflusst bekommen.

Was sind neben der Stimmungsstabilisierung weitere Therapie-Schwerpunkte in der Behandlung?

Seidl Ganz wichtig außer Medikamenten sind Regelmäßigkeiten im Leben. Extreme müssen vermieden werden. Dass man ein möglichst solides Leben führt und keinen Beruf hat, in dem man viel Schichtarbeit und viel Stress hat. Alles sollte möglichst gleichmäßig sein. Drogen sollten natürlich vermieden werden, ebenso Koffein, weil auch das stark aufputschen kann. Dann ist die Integration der Krankheit in das eigene Leben sehr wichtig. Man muss den Patienten vermitteln, dass sie eine schwere Krankheit haben, die man behandeln kann, aber man muss das akzeptieren. Und viele Patienten überschätzen sich selbst. Glauben, dass sie es im Griff haben und genügend Willensstärke haben. Das ist aber ein Trugschluss. Deswegen ist das Akzeptieren der Erkrankung, lernen mit den Einschränkungen zu leben und erkennen, dass man aufgrund der Krankheit nicht so frei leben kann, wie man es gerne hätte, ein ganz wesentlicher Punkt in der Therapie.

Inwiefern kann Gruppentherapie den Betroffenen helfen?

Seidl Wichtig ist, dass die Betroffenen ihre eigene Krankheit begreifen, einordnen können und Informationen zu ihr bekommen. Dabei ist Gruppentherapie extrem hilfreich. So sehen die Menschen, dass sie nicht alleine sind und können zuhören, wie die anderen aus ihren eigenen Erfahrungen schildern. Vielleicht spielen sie gerade mit dem Gedanken, ihre Medikamente abzusetzen. Dann ist es viel hilfreicher, wenn sie von einem anderen Betroffenen hören, dass das bei ihnen nicht so gut gelaufen ist, als wie wenn ich das als Arzt sage. Dieses gegenseitige Stützen und Helfen ist enorm wichtig.

Kommen viele bipolare Patienten zuerst mit der Diagnose Depression zu Ihnen?

Seidl Ja. Bipolare Störungen werden häufig verkannt. Sei es, weil die Betroffenen selbst nicht so krank wirken auf den ersten Blick oder weil sie nichts von den Schwankungen in der Vergangenheit erzählen. Aus diesem Grund werden ganz viele Betroffene fehldiagnostiziert. Wir erkennen diese Fehldiagnose dann meist, indem wir den Krankheitsverlauf erfragen. Ich denke die Sensibilität für bipolare Störungen ist in den letzten Jahren stark gewachsen. Früher hat man die Patienten gar nicht wirklich nach dem Verlauf gefragt. Wir fragen nicht nur die Patienten, sondern auch die Angehörigen danach. Die Angehörigen sind ganz wichtig, weil viele Patienten sich am Tiefpunkt ihrer Depression gar nicht mehr daran erinnern, dass sie jemals gut drauf waren. Viele sehen die Hypomanie auch als Normalzustand, das fällt dann auch nur dem Umfeld auf. Dazu kommt dann noch das klinische Bild: Jemand, der mit einer bipolaren Störung kommt, wirkt anders als jemand mit einer Depression. Die Betroffenen wirken aktiver und frischer und nicht ganz so schwer beeinträchtigt.

Wie erkennen Sie, dass sie die Stimmungsschwankungen weit genug abgeschwächt haben?

Seidl Diese fiktive Mitte bekommt man ganz schwer hin. Jemand mit einer bipolaren Störung ist meistens entweder ein bisschen drüber oder ein bisschen drunter. Wirkliche Stabilität hinzubekommen, ist ganz schwer. Man merkt es eigentlich am besten, wenn man jemanden schon sehr gut kennt. Dann ist es leichter zu beurteilen, wo sich eine Person gerade befindet. Das Problem ist auch, dass das, was wir als Normalzustand ansehen würden, für den Bipolaren meist fade ist. Sie sehen sich dann als schwunglos, weil sie sich durch ihre manischen Phasen ganz anders kennen. Die Maßstäbe werden dadurch verschoben. Man arbeitet in solchen Fällen viel mit Stimmungsprotokollen, um begreifbarer zu machen, wo jemand unten und wo oben ist. In solchen Fällen hofft man dann darauf, dass mit der Zeit eine Gewöhnung eintritt. Aber das ist sehr schwer. Die Schlafdauer ist auch etwas, an der man die Schwankungen der bipolaren Störung gut festmachen kann. Es hilft, Dinge zu haben, die man objektivieren kann und an denen man festmachen kann, wo die Krankheit steht. Normal ist eine Schlafdauer von sieben bis acht Stunden. Wenn jemand mit einer bipolaren Störung anfängt, nur drei bis vier Stunden zu schlafen und sich trotzdem gut fühlt, dann ist das kritisch.

Sind sich Patienten in ihrer depressiven Phase bewusst, dass auch wieder eine Hochphase kommen wird?