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Private Krankenversicherung darf weniger zahlen als gesetzliche Kasse

Private Krankenversicherung darf weniger zahlen als gesetzliche Kasse

Was eine private Krankenkasse bezahlen muss und was nicht, das ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen. Danach kann der Leistungsumfang auch geringer sein, als bei der gesetzlichen Kasse. So das Oberlandesgericht Schleswig.

Schleswig. Die "private Krankenversicherung zahlt nicht alles". Unter dieser Überschrift hat Juris ein Urteil des Oberlandesgerichts Schleswig veröffentlicht. Es hat entschieden, dass eine private Krankenversicherung keine Kosten für die Gabe von ärztlich verordneten Medikamenten an eine 90-jährige Patientin in einem Pflegeheim erstatten muss (Az.:16 U 43/11). Die Frau muss nun wohl 800 Euro im Monat aus eigener Tasche aufbringen.

Hintergrund: Die 90 Jahre alte Klägerin ist privat krankenversichert. Sie lebt allein in ihrer eigenen Wohnung in einem Wohnstift, das das so genannte betreute Wohnen anbietet. Sie leidet an verschiedenen Erkrankungen, für deren Behandlung sie von ihren Ärzten Medikamente verschrieben bekommt. Für die Einnahme der ärztlich verordneten Medikamente nimmt sie den Pflegedienst des Wohnstiftes in Anspruch, der hierfür pro Medikamentengabe 9,02 Euro berechnet, was bei einer Medikamentengabe von drei Mal pro Tag zu monatlichen Rechnungen von über 800 Euro führt. Die private Krankenversicherung der Klägerin wollte dafür nicht gerade stehen. Sie berief sich darauf, dass die Kosten der Medikamentengabe nicht von dem Krankheitskostenversicherungsvertrag umfasst seien. Die 90-Jährige hielt dem entgegen, dass gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf häusliche Krankenpflege haben. Diese umfasse auch die Verabreichung von Medikamenten, wenn die Empfänger allein stehend sind und die Medikamente nicht selbst einnehmen können.

Das Oberlandesgericht folgte dieser Argumentation nicht: "Wer eine private Krankenversicherung abschließt, kann nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, wie er es als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre. Dem stehen grundlegende Strukturunterschiede zwischen dem System der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung entgegen. Die Richter weiter: Gemäß dem Inhalt des abgeschlossenen (privaten) Krankenversicherungsvertrags seien die Kosten für die Medikamentengabe nicht als versicherte Leistung anzusehen. Nach dem Vertrag seien der Klägerin die Aufwendungen für Arzneimittel bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung zu erstatten.

Darunter seien die Kosten des Arzneimittels als solchem zu verstehen und nicht die Kosten, die mit der Einnahme des Mittels verbunden sind. Es entspreche dem allgemeinen Sprachverständnis, dass Arzneimittel vom Arzt verschrieben, in der Apotheke gekauft und - nach Anweisung des Arztes oder nach Vorgaben des Beipackzettels - vom Versicherungsnehmer selbstständig eingenommen werden. Vor diesem Hintergrund, so das Gericht, erhalte Klägerin, die auf den Rollstuhl angewiesen sei und die Pflegestufe 1 habe, die Kosten der Medikamentengabe auch nicht von ihrer privaten Pflegeversicherung erstattet. red/wi