Frau Dr. Stamm, das Bundesverfassungsgericht hat vor mehreren Wochen den Weg frei gemacht für ein „drittes Geschlecht“. Künftig muss es neben männlich und weiblich eine dritte Eintragsmöglichkeit im Behördenregister geben. Gibt es vom medizinischen Standpunkt her überhaupt ein „drittes Geschlecht“?
Medizin „Diese Menschen erfahren oft sehr viel Leid“
Saarbrücken · Über Intersexuelle und sogenannte Transsexuelle wurde lange lieber geschwiegen. Die Saarbrücker Ärztin sieht aber inzwischen mehr Offenheit.
21.01.2018
, 20:28 Uhr
Weder Mädchen noch Junge? In etwa einem von 2000 Fällen ist das Geschlecht eines Kindes bei der Geburt nicht klar feststellbar. Beim Eintrag ins Geburtenregister mussten sich Eltern solcher Kinder bislang jedoch zwischen männlich und weiblich entscheiden. Im November vergangenen Jahres hat das Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe das geändert, um die Rechte sogenannter Intersexueller – also Menschen, deren Geschlecht nicht eindeutig männlich oder weiblich ist – gestärkt. Bis Ende 2018 muss der Gesetzgeber die Möglichkeit eines dritten Eintrags ins Behördenregister schaffen.
Vor allem in den sozialen Netzwerken sorgte dieses Urteil teils für Unverständnis, teils gar für Häme. Auch die Begriffe „Intersexualität“ und „Transsexualität“ (eigentlich „Transidentität“) werden häufig gleichgesetzt. Wie kommt es dazu, dass das Geschlecht eines Kindes nicht zugeordnet werden kann? Was geschieht während der Entwicklung eines solchen Menschen? Und auf der anderen Seite: Wie kommt es, dass Menschen im anderen Geschlecht leben wollen? Die SZ sprach darüber mit der Internistin und ärztlichen Leiterin im Medicover Saarbrücken (MVZ). Die Medizinerin ist unter anderem spezialisiert auf Hormon- und Drüsenerkrankungen (Endokrinologie).
STAMM Nein, es handelt sich bei der Intersexualität zwar um Menschen, die nicht eindeutig männlich oder weiblich sind. Aber die Bezeichnung „drittes Geschlecht“ halte ich für falsch, das gibt es nicht.
Dennoch halten Sie die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts für richtig?
STAMM Ja, ich finde es gut, dass man das Geschlecht in solchen Fällen vorübergehend oder ganz offen lassen kann, sodass unmittelbar nach der Geburt keine Entscheidung gefällt werden muss, die möglicherweise der Natur dieses Menschen später nicht entspricht. Deshalb ist dieses Gesetz sehr wichtig, auch wenn es lediglich eine Minderheit betrifft.
In Ihrer Praxis haben Sie häufig mit der Betreuung von Transidenten zu tun. In der Gesellschaft wird Transidentität und Intersexualität oft gleichgesetzt oder verwechselt. Können Sie die Unterschiede noch einmal darlegen?
STAMM Von Intersexualität spricht man, wenn das Geschlecht eines Babys nach der Geburt nicht eindeutig feststellbar ist. Die Ursache dafür liegt überwiegend in genetischen Defekten oder auch in enzymatischen Störungen. Dabei kann es vorkommen, dass sich die Genitalien eines Kindes nicht so ausprägen, dass man es klar entweder dem männlichen oder dem weiblichen Geschlecht zuordnen kann. Eine Transidentität hingegen ist keine organisch manifeste Störung. Im Laufe der Entwicklung – nicht selten beginnt es schon im Kindesalter – hat der oder die Betroffene das Gefühl, im falschen Körper zu leben. Am Ende steht dann das Bestreben, im anderen Geschlecht zu leben. Dies kristallisiert sich besonders während der Pubertät heraus, wenn die Geschlechtsentwicklung voranschreitet. Es gibt jedoch auch Fälle, in denen es sich erst in späteren Lebensphasen herausstellt – etwa zwischen 25 und 30 Jahren. Nicht selten geht ein längerer Prozess der Verdrängung oder der Abwehr voraus, in dessen Folge Depressionen oder Anpassungsstörungen auftreten können. Es kommt vor, dass während der Behandlung dieser Erkrankung eine Transidentität als das eigentliche Problem identifiziert wird.
Zurück zum Thema Intersexualität: Wie oft kommt es vor, dass das Geschlecht nicht eindeutig zuzuordnen ist?
STAMM Das Verhältnis ist etwa 1:2000 Lebendgeburten. Intersexualität kann aber durchaus in unterschiedlichen Ausprägungen vorkommen. Es gibt auch Formen von Genital-Veränderungen, bei denen das Geschlecht problemlos zugeordnet werden kann. Ist dies aber nicht möglich, lag in der Vergangenheit die Zuordnung ganz in den Händen des Geburtshelfers, oder die Eltern des Neugeborenen trafen eine Entscheidung. Denn es war ja bislang nicht erlaubt, das Geschlecht in der Geburtsurkunde offen zu lassen. Es gibt übrigens Länder, in denen dies möglich ist. In Thailand etwa wird das Geschlecht gar nicht genannt.
Wäre das nicht auch ein Modell für Deutschland?
STAMM Ich denke, dies wäre in unserer abendländischen Gesellschaft nur schwer durchzusetzen. Außerdem ist es ja jetzt gar nicht mehr erforderlich. Durch die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts sind jetzt die notwendigen Freiräume geschaffen worden.
Welche Vorteile genau sehen Sie im kürzliche gefällten Urteil des Bundesverfassungsgerichts?
STAMM Das Bundesverfassungsgericht hat jetzt eine wichtige Grundlage dafür gelegt, dass in Fällen, in denen keine eindeutige Geschlechtszuordnung möglich ist, nicht unmittelbar nach der Geburt eine Entscheidung in Richtung Junge oder Mädchen getroffen werden muss. In der Vergangenheit kam es ja durchaus vor, dass solche Kinder durch Operationen und hormonelle Behandlungen in ein bestimmtes Geschlecht „gepresst“ wurden, das sie später als nicht passend empfunden haben. Jetzt ist es möglich, erst mal abzuwarten.
Sind Eltern – oder ist die Gesellschaft – diesbezüglich heute offener geworden?
STAMM Ich denke, ja. Frühere Generationen haben es gar nicht ausgehalten, dass es hinsichtlich des Geschlechts irgendwelche Fragen gab. Die Thematik war erheblich stigmatisiert. Hier sind wir heute ein ganzes Stück weiter, auch weil Ärzte darüber mehr wissen als früher. Jetzt ist es möglich, erst einmal abzuwarten, in welche Richtung sich das Kind entwickelt, bevor operativ und hormonell Tatsachen geschaffen werden. So ist es beispielsweise üblich, erst einmal eine Chromosomen-Analyse zu machen, um das genetische Geschlecht zu ermitteln. Das Ergebnis dieser Analyse kann einer Erziehung entweder zum Mädchen oder zum Jungen zugrunde gelegt werden. Aber auch da kann es große Unsicherheiten geben. Das größte Problem besteht dann, wenn die Ausprägung des Genitales nicht dem chromosomalen Geschlecht entspricht. Ist das der Fall, dann kann man jetzt eine Geschlechts-Zuordnung erst einmal offen lassen.
Sie sprachen von Fällen, in denen Kinder, die intersexuell zur Welt kommen, durch Operationen und Hormone dem falschen Geschlecht zugeordnet werden. Was sind die Folgen?
STAMM Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass sich bei Kindern, die in das falsche Geschlecht kategorisiert werden, später doch das Kerngeschlecht Bahn bricht. Aber es gibt auch Betroffene, die dabei bleiben – mit völlig unauffälliger Biografie.
Sie haben angedeutet, dass es unterschiedliche Hintergründe und Erscheinungsformen von Intersexualität gibt. Können Sie Beispiele nennen?
STAMM Zu den klassischen Hintergründen der Intersexualität gehört unter anderem die Androgen-Resistenz. Dabei kommt ein männlicher Säugling mit einem weiblich anmutenden Genitale zur Welt. Die Ursache ist eine reduzierte oder fehlende Wirkung des Hormons Testosteron, das das männliche Geschlecht definiert. Eine weitere Ursache für Intersexualität kann eine enzymatische Störung sein. In diesem Fall kommt beispielsweise ein Mädchen mit primär weiblich angelegten Genitalien zur Welt. Durch einen Defekt in der Nebenniere werden aber vermehrt männliche Hormone gebildet, die dann dominant werden können. Die Folge ist häufig eine überdimensionale Klitoris.
Haben Sie den Eindruck, dass sich heute mehr Menschen zu ihrer Intersexualität bekennen?
STAMM Ich denke, die gesellschaftliche Toleranz hat generell eindeutig zugenommen. Eltern von betroffenen Kindern erfahren Stigmatisierung sicherlich nicht mehr in dem Maße, wie das früher der Fall war. Nicht zuletzt auch deswegen, weil inzwischen Themen wie Intersexualität oder Transidentität in der Öffentlichkeit und in den Medien relativ offensiv diskutiert werden.
Denken Sie, das neue Gesetz wird dazu führen, dass künftig mehr Intersexuelle von einer Geschlechtszuordnung absehen wollen? Ein solcher Fall lag ja der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zugrunde.
STAMM Nein. Ich kann mir nicht vorstellen, dass sich viele dafür entscheiden, sich von ihrem bereits definierten Geschlecht zu verabschieden, um dann ein Leben als „Indefinitum“ zu führen.
Können Sie sich vorstellen, dass das Gesetz auch Transidenten helfen wird?
STAMM Bei Transidenten kann ich mir das gar nicht vorstellen. Im Gegenteil: Die meisten drängen doch sehr in das andere Geschlecht und wollen sich von allem, was ihrem biologischen Geschlecht entspricht, kategorisch befreien.
Sie legen großen Wert darauf, den früher üblichen Begriff Transsexualität durch Transidentität zu ersetzen. Warum?
STAMM Weil meist nicht Sexualität der Kernaspekt ist, sondern Identität. Die Sexualität ist bei einem Teil der Betroffenen sogar eher Nebensache. So gibt es Ehepaare, die nach der Geschlechtsanpassung eines Partners zusammenbleiben – einfach, weil sie sich lieben. Auch wenn beispielsweise der männliche Partner sein Geschlecht ändert, bedingt das nicht automatisch, dass die Frau lesbisch ist, nur weil sie dann eine Frau an ihrer Seite hat. Es geht dabei also weniger um ein Problem bei der sexuellen Orientierung, sondern darum, im anderen Geschlecht leben zu wollen. Deshalb halte ich den Begriff Transidentität für angemessener als Transsexualität.
Wie gehen Sie als Ärztin vor, wenn jemand zu Ihnen kommt mit dem Wunsch einer Geschlechtsveränderung?
STAMM Bevor er oder sie zur Einleitung einer Hormontherapie zu mir kommt, hat meist schon eine psychotherapeutische oder psychiatrische Begleitung durch einen für diese Thematik ausgebildeten Spezialisten begonnen. Das ist verpflichtend. Dieser Spezialist muss bescheinigen, dass eine Transidentität vorliegt und er die Behandlung mit dem jeweils gegengeschlechtlichen Hormon befürwortet. Erst dann kann ich mit der Behandlung beginnen.
Bei Transidenten gibt es also keinerlei organische Anhaltspunkte?
STAMM Nein. Es gibt keine organischen Ursachen. Auch keine hormonellen. Das Phänomen betrifft – soweit bisher bekannt – ausschließlich die psychische Ebene. Aber anders als etwa bei einer Depression kann sich ein Nicht-Betroffener da nicht „einfühlen“, er kann es nicht verstehen.
Ist das nicht letztlich auch das Problem? Stigmatisierung als Folge mangelnden Einfühlungsvermögens?
STAMM Ja. Dabei es ist ungeheuer wichtig, diesen Menschen mit großer Offenheit und Toleranz zu begegnen. Denn sie erfahren oft sehr viel Leid. Darüber hinaus ist der Prozess einer Geschlechtsangleichung ein äußerst langwieriger und komplizierter. Darüber gehen mindestens zwei Jahre ins Land. Und sind die Betroffenen dann schließlich im anderen Geschlecht angekommen, muss das nicht heißen, dass alle psychischen Probleme behoben sind. Die meisten bräuchten eine weitere psychotherapeutische Betreuung, ein Coaching. Aber die wenigsten machen davon Gebrauch.
Wie hoch ist der Anteil der Transidenten in der Bevölkerung? Gibt es Zahlen?
STAMM Das Verhältnis beträgt aktuell schätzungsweise 1:500. Mir scheint das realistisch. Damit ist übrigens nicht gesagt, dass alle Transidenten auch wirklich danach streben, im anderen Geschlecht zu leben und eine Geschlechtsangleichung vornehmen zu lassen. Es gibt Menschen etwa in bestimmten Berufen oder Positionen, die nicht zuletzt aus Furcht, ihren Job zu verlieren, in ihrem biologischen Geschlecht bleiben. Oder die wegen bestimmter familiärer Strukturen und Hintergründe diese entscheidende Veränderung nicht vornehmen. Es gibt da viele Graubereiche.
Gibt es auch Transidente, die mit einer erfolgten Geschlechtsumwandlung nicht klarkommen und ihre ursprüngliche Identität wiederhaben wollen?
STAMM Ich kann mich in meiner gesamten medizinischen Laufbahn, in der ich etwa 250 Transidente betreut habe, nur an einen einzigen solchen Fall erinnern. Da lag zwar die Bescheinigung einer Transidentität vor, allerdings war die operative Geschlechtsangleichung der Frau zum Mann noch nicht erfolgt. Es stellte sich heraus, dass die Ursache für den Wunsch, im männlichen Geschlecht zu leben, eine schlimme Missbrauchserfahrung in der Kindheit war. Mit der Änderung des Geschlechts wollte sich diese Frau vor weiteren Missbrauchserfahrungen schützen. Als dann die Anpassung des Genitales anstand, entschied sich die Frau zum Abbruch der Behandlung. Das war aber die absolute Ausnahme. Sie ist auch ein Beleg dafür, dass sich niemand, der nicht völlig überzeugt davon ist, einem solch komplizierten Eingriff unterziehen würde.
Wie erfolgreich sind solche Operationen?
STAMM Die Angleichung des Genitales „Mann-zu-Frau“ erfolgt meist mit einer einzelnen, sehr aufwändigen Operation. Eine „Frau-zu-Mann“-Angleichung ist deutlich komplexer und bedarf meistens drei bis vier Eingriffen. Die Operationen können nur von Spezialisten an wenigen Zentren in Deutschland durchgeführt werden und gelingen auch dort häufig nicht ohne Komplikationen. Die Ergebnisse sind inzwischen sehr überzeugend.
Wie sieht es aus mit dem Stand der Forschung zu den Hintergründen der Transidentität?
STAMM Es gibt verschiedene Kernspin- und Entwicklungsstudien, bisher ist aber noch vieles offen. Ähnlich wie bei der Erforschung der Homosexualität. Man konnte zwar gelegentlich feststellen, dass die eine oder andere Familie häufiger betroffen war, aber letztlich sind die Gründe dafür nicht geklärt.
